Guida dopo un ictus: il ruolo della riabilitazione neuro-visiva

Sommario

Introduzione

L’emianopsia è un deficit del campo visivo che si manifesta in seguito a lesioni cerebrali di origine neurologica, come l’ictus o traumi cranici.
Oltre al forte impatto sulla qualità della vita, questa condizione comporta anche restrizioni legate alla patente di guida, generando spesso frustrazione nei pazienti che, sebbene cognitivamente lucidi, si trovano impossibilitati a tornare alla guida.

Oggi torniamo sull’argomento per condividere alcune esperienze cliniche recenti, che aprono una riflessione sulla relazione tra le attuali modalità di valutazione dell’idoneità alla guida e i progressi ottenibili grazie alla riabilitazione neuro-visiva.

In particolare, parliamo di soggetti che, in seguito a un percorso riabilitativo basato su stimolazione bimodale e strategie di compensazione oculare, sono stati rivalutati da una Commissione Medica Locale e hanno potuto riottenere la patente di guida grazie all’impiego della perimetria cinetica, uno dei test visivi previsti dalla normativa per valutare l’efficienza del campo visivo residuo.

Questo articolo vuole fare chiarezza sul contesto normativo, spiegare le differenze tra i test visivi coinvolti e proporre una riflessione a partire da esperienze cliniche reali. Le informazioni contenute hanno uno scopo puramente informativo e non sostituiscono il parere di un medico né le decisioni della Commissione Medica Locale. Ogni caso è diverso e va valutato nel suo insieme, considerando la situazione neurologica, visiva e cognitiva della persona

Cosa dice la normativa italiana

Il Codice della Strada (art. 119, D.Lgs. 285/1992¹) definisce i requisiti fisici e psichici necessari per ottenere o rinnovare la patente, in linea con quanto indicato dal regolamento di attuazione (D.P.R. 495/1992²).

A livello europeo, il Decreto Legislativo 59/2011³, che recepisce le direttive UE sulle patenti, integra queste norme e, nel suo Allegato III, richiede per i conducenti del Gruppo 1 (auto e moto) un campo visivo binocularedi almeno 120° orizzontali.

“Il campo visivo binoculare posseduto deve consentire una visione in orizzontale di almeno 120 gradi, con estensione di non meno di 50 gradi verso destra o verso sinistra e di 20 gradi verso l’alto e verso il basso.”
– tratto dal D.L 59/2011- Allegato III – punto A.3.2

Nella pratica clinica e secondo le indicazioni delle Commissioni Mediche, questo campo visivo viene generalmente valutato con test statici, perché più standardizzabili e confrontabili.

La normativa però riconosce alla Commissione Medica Locale la facoltà di richiedere, ove ritenuto opportuno, accertamenti specialistici integrativi, per esprimere un giudizio più approfondito sull’idoneità alla guida.

In presenza di condizioni visive compromesse, come nel caso dell’emianopsia, la normativa (punto A.2 dell’Allegato III al Codice della Strada³) consente valutazioni individuali in “casi eccezionali”, subordinando l’idoneità alla guida a esiti favorevoli di approfondimenti clinici e di una prova pratica.

“Nel caso in cui uno o più requisiti non sono presenti il giudizio viene demandato alla Commissione medica locale che, avvalendosi di consulenza da parte di medico specialista oculista, valuta con estrema cautela se la patente di guida può essere rilasciata o rinnovata, eventualmente con validità limitata nella durata e se del caso con limitazione per la guida notturna.”
– tratto dal D.L 59/2011 – Allegato III – punto A.2

La Commissione Medica Locale, qualora non abbia elementi sufficienti, può attivare approfondimenti con specialisti, per esempio tramite consulenze neurologiche, oculistiche o psicodiagnostiche.

Dopo la visita, la Commissione Medica Locale emette un giudizio: idoneo, limitatamente idoneo o inidoneo (temporaneo/permanente). Tale giudizio viene successivamente  comunicato all’Ufficio della Motorizzazione, che adottare i conseguenti provvedimenti di sospensione o revoca della patente.

Prima di approfondire questa possibilità, facciamo chiarezza sugli esami disponibili per la valutazione del campo visivo e le loro differenze e campi di applicazione.

Campo visivo statico (perimetria statica)

L’analisi del campo visivo statico misura la capacità di percepire stimoli luminosi puntiformi in una posizione fissa, senza permettere movimenti oculari volontari durante l’esame.

Il paziente deve fissare un punto centrale e le luci appaiono in diverse posizioni periferiche per valutare l’estensione e la sensibilità del campo visivo. Il soggetto deve schiacciare un tasto alla comparsa dello stimolo target.

L’esame (cd. perimetria statica) è il gold standard dalla normativa per certificare l’idoneità alla guida. Tra i metodi accettati in sede di Commissione Medica troviamo:

1. Perimetria statica computerizzata (ad es. perimetro Humphrey)
   Esegue test statici rapidi e ripetibili, con database normativi di riferimento.
2. Perimetria statica computerizzata (ad es. perimetro Octopus)
   Con caratteristiche tecniche equivalenti per accuratezza e validità normativa

Entrambi i metodi permettono di eseguire il test binoculare Esterman, ampiamente riconosciuto e utilizzato per determinare l’idoneità alla guida di autoveicoli.

Tuttavia, non riproduce fedelmente le condizioni dinamiche tipiche della guida reale perché:

• non simula il movimento e i tempi di reazione
• non valuta attenzione selettiva o stimoli dinamici
• non è adatto per deficit cognitivi o neurologici complessi

Campo visivo dinamico (perimetria cinetica)

L’esame del campo visivo dinamico valuta la capacità del soggetto di esplorare attivamente l’ambiente visivo. Durante l’esame, al paziente è consentito muovere gli occhi per seguire stimoli mobili o comparsi improvvisamente nello spazio.

Questo tipo di test simula in modo più realistico le condizioni reali della guida, dove l’esplorazione attiva è fondamentale per rilevare ostacoli, veicoli, segnali stradali e pedoni.

Tra i metodi accettati in sede di Commissione Medica troviamo:

1. Perimetria cinetica manuale (ad es. perimetro Goldmann)
   Permette una mappatura cinetica estremamente flessibile, utile per delineare con precisione il confine dello scotoma emian­opico e quando serve una rappresentazione dettagliata delle isocurve e dei residui funzionali. Gli stimoli sono dinamici, simili a un’auto o un pedone che entra nel campo visivo.
   
   Quando usarla
   • per valutare quanto campo visivo funzionale è rimasto, specialmente in patologie neurologiche come l’emianopsia o le retinopatie periferiche
   • per valutazioni di secondo livello o per i casi più complessi.
     
2. Perimetria cinetica automatizzata (ad es. perimetro Octopus)
   Disponibile su strumenti avanzati, permette protocolli standardizzati di perimetria cinetica, mantenendo il vantaggio degli stimoli in movimento.

Il test dinamico non è ancora standardizzato a livello normativo per l’idoneità alla guida, ma può essere considerato da una Commissione Medica Locale nel contesto di una valutazione personalizzata, se supportato da un percorso riabilitativo documentato.

Campo visivo statico e dinamico a confronto: cosa dicono gli studi scientifici

Numerosi studi internazionali suggeriscono che i pazienti con emianopsia possono migliorare significativamente la loro capacità di esplorazione visiva grazie a tecniche di riabilitazione che favoriscono l’impiego di strategie compensatorie.

Uno studio condotto nel 2001⁴ su 21 soggetti con emianopsia post-ictus, ha misurato le rilevazioni e i tempi di reazione a stimoli visivi, prima e dopo 4 settimane di training visivo compensatorio, in due condizioni:

• test statico (con fissazione oculare)
• test dinamico (con movimenti oculari esplorativi)

Questo studio evidenzia che, sebbene i test statici del campo visivo (come la perimetria standard) non mostrino cambiamenti post-training, i pazienti possono sviluppare strategie compensatorie efficaci e durature attraverso movimenti oculari esplorativi.

I miglioramenti si sono mantenuti per 8 mesi dopo il training e le attività della vita quotidiana sono migliorate in tutti i pazienti, nonostante le dimensioni degli scotomi sulla perimetria computerizzata fossero rimaste invariate.

I test statici potrebbero sottostimare le capacità visive funzionali dei pazienti emianoptici addestrati

Uno studio pubblicato nel 2015⁵ ha dimostrato che un training compensatorio basato su movimenti oculari sistematici può migliorare le capacità di esplorazione visiva nei pazienti con emianopsia, con effetti positivi sulla mobilità e potenzialmente sulla sicurezza alla guida.

Nel 2019, una ricerca bibliografica basata su 53 studi scientifici selezionati ha rilevato che il 72,7% dei partecipanti con emianopsia è stato considerato sicuro per la guida su strade non autostradali, nonostante non soddisfacessero i requisiti minimi del campo visivo⁶.

I test statici del campo visivo possono non riflettere accuratamente le capacità visive funzionali dei pazienti con emianopsia, specialmente dopo un training mirato ai movimenti oculari. È quindi essenziale integrare valutazioni dinamiche e considerare l’adozione di strategie compensatorie nei programmi di riabilitazione visiva.

Testimonianze cliniche: casi di riabilitazione efficace

Nel 2025, due uomini di 59 e 52 anni affetti da emianopsia hanno seguito un percorso di riabilitazione neuro-visiva con un dispositivo basato su stimolazione bimodale (visiva e uditiva).
Il trattamento, condotto dalla dott.ssa Chiara Beni, neuropsicologa presso l‘IRCCS Don Gnocchi di Firenze, si è svolto con due incontri a settimana per un mese.

Durante la terapia, ai soggetti veniva chiesto di individuare luci nel campo visivo, precedute da un suono. L’obiettivo della riabilitazione era allenare i movimenti oculari per migliorare la capacità di esplorare lo spazio visivo.

Prima e dopo il trattamento sono stati eseguiti test visivi per valutare i cambiamenti. I risultati hanno mostrato un miglioramento nell’uso dei movimenti oculari, con la comparsa di risposte a stimoli nell’emicampo cieco che prima non venivano percepiti.

Immagine 1 – I grafici confrontano le prestazioni del primo soggetto trattato (uomo di 59 anni) durante un esercizio unimodale visivo (in alto) e uno bimodale visuo-acustico (in basso). La linea blu rappresenta le prestazioni all’inizio del trattamento, mentre la linea verde indica le prestazioni del soggetto al termine del percorso riabilitativo.

Immagine 2 – I grafici confrontano le prestazioni del secondo soggetto trattato (uomo di 52 anni) durante un esercizio unimodale visivo (in alto) e uno bimodale visuo-acustico (in basso). La linea blu rappresenta le prestazioni all’inizio del trattamento, mentre la linea verde indica le prestazioni del soggetto al termine del percorso riabilitativo.

Grazie ai progressi ottenuti, entrambi i soggetti sono stati valutati dalla Commissione Medica Locale per il possibile riottenimento della patente.

In questi casi è stato accettato l’utilizzo di un test dinamico, più adatto a misurare la reale capacità visiva nel quotidiano.

Come sottolinea la dott.ssa Chiara Beni:

“Si tratta di pazienti che avevano perso la patente a causa di un’emianopsia post-lesionale, ma che avevano recuperato, grazie alla riabilitazione, un’ottima capacità di esplorazione visiva. L’utilizzo di un test dinamico ha permesso di mostrare come, pur in presenza di un danno neurologico, le competenze visuo-spaziali fossero compatibili con una guida in sicurezza.”

La riabilitazione neuro-visiva non consente un recupero del campo visivo cieco causato dalla lesione, ma permette una compensazione attraverso i movimenti oculari, potenziando così l’esplorazione dello spazio visivo.

In entrambi i casi, i soggetti trattati con stimolazione bimodale (visiva e uditiva) e valutati dalla Commissione Medica Locale hanno riacquisito la patente di guida, dimostrando adeguate competenze visuo-spaziali.

Ogni decisione è stata presa caso per caso, valutando attentamente la situazione clinica del soggetto. In particolare, si è tenuto conto della stabilità generale (assenza di condizioni critiche, segni acuti e parametri vitali stabili), delle capacità cognitive e dei risultati funzionali ottenuti, come certificato dal medico.

Conclusioni

Nel nostro precedente articolo “Emianopsia e patente di guida: cosa fare?” abbiamo descritto cosa prevede la normativa italiana in caso di perdita parziale del campo visivo, come avviene nei pazienti colpiti da emianopsia o quadrantopsia.

Tuttavia, questi esami standard riflettono la perdita “pura” del campo visivo, ma non rilevano l’eventuale riorganizzazione funzionale del sistema visivo ottenuta grazie a compensazioni spontanee o indotte da un percorso di riabilitazione neuro-visiva.

La Commissione Medica Locale ha il compito di giudicare le condizioni reali del paziente; pertanto, può chiedere accertamenti integrativi e porre eventuali limitazioni riguardo alla guida (ad es. validità limitata nella durata, nel raggio di spostamento o per la guida notturna).

Le esperienze riportate suggeriscono che, in casi ben documentati e supportati da un percorso riabilitativo strutturato, la valutazione del campo visivo dinamico (perimetria cinetica) può rappresentare uno strumento utile e realistico per accertare la capacità di guida.

Non si tratta di una prassi consolidata, né di una garanzia per tutti i pazienti con emianopsia, ma apre una prospettiva importante: la possibilità di “recuperare” l’autonomia alla guida, grazie al lavoro sinergico tra medici, ortottisti e Commissioni.

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Riferimenti

1. Cit. Decreto Legislativo 30 aprile 1992, n. 285
2. Cit. Decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495
3. Cit. Decreto Legislativo 18 aprile 2011, n. 59
4. Nelles G, Esser J, Eckstein A, Tiede A, Gerhard H, Diener HC. Compensatory visual field training for patients with hemianopia after stroke. Neurosci Lett. 2001 Jun 29;306(3):189-92. Doi: 10.1016/s0304-3940(01)01907-3. PMID: 11406327.
5. The Effects of Compensatory Scanning Training on Mobility in Patients with Homonymous Visual Field Defects: A Randomized Controlled Trial – De Haan GA, Melis-Dankers BJM, Brouwer WH, Tucha O, Heutink J (2015). Doi: 10.1371/journal.pone.0134459
6. Patterson G, Howard C, Hepworth L, Rowe F. The Impact of Visual Field Loss on Driving Skills: A Systematic Narrative Review. Br Ir Orthopt J. 2019 Apr 16;15(1):53-63. Doi: 10.22599/bioj.129. PMID: 32999975; PMCID: PMC7510550