Emianopsia e patologie del chiasma ottico

Il chiasma ottico trae origine dall’unione dei due nervi ottici: a livello del chiasma le fibre nasali provenienti da ciascuna retina decussano (quindi incrociano) congiungendosi con le fibre temporali della retina dell’altro occhio a formare i due tratti ottici che proseguono posteriormente al chiasma; in questo modo le fibre che recano l’informazione del campo visivo di destra vengono condotte verso la parte sinistra del cervello e viceversa (Fig. 1).

Il chiasma, che si trova sotto il lobo frontale del cervello, è adiacente a molte strutture importanti (Fig. 2): dorsalmente si trovano il pavimento del 3° ventricolo e il peduncolo ipofisario, ventralmente abbiamo il diaframma sellare e il solco chiasmatico, lateralmente le arterie carotidi interne e le arterie cerebrali anteriori, lateralmente e inferiormente i seni cavernosi. Tra gli elementi fondamentali di quest’area rientra anche l’ipofisi, localizzata inferiormente al chiasma.

La conoscenza degli stretti rapporti tra chiasma ottico e queste strutture è d’aiuto per comprendere l’origine di possibili lesioni chiasmatiche.

Queste lesioni si manifestano principalmente con alterazioni del campo visivo del paziente che rispecchiano la distribuzione peculiare delle fibre provenienti dai nervi ottici già descritta; l’alterazione più caratteristica è l’emianopsia eteronima, cioè un deficit relativo a metà del campo visivo visto da un occhio e la metà opposta di quello visto dall’altro occhio.

La forma sicuramente più frequente è quella bitemporale (Fig. 3, caso 3), con interessamento delle metà più esterne dei campi visivi visti dai due occhi, corrispondente a una sofferenza delle fibre nasali crociate. L’emianopsia può esordire monolateralmente e spesso è asimmetrica, potendo coinvolgere prima e maggiormente i quadranti inferiori o superiori a seconda della direzione di espansione della lesione.

Tra le cause più frequenti di questo tipo di lesioni del chiasma ottico si trovano i tumori: adenomi ipofisari secernenti e non secernenti, craniofaringiomi, meningiomi, gliomi e astrocitomi.

Un difetto del campo visivo molto meno frequente è l’emianopsia eteronima binasale da interessamento delle fibre provenienti dalle metà temporali delle retine.

Generalmente il difetto nasale si presenta unilateralmente, a differenza delle emianopsie temporali, e le sue possibili cause sono gli aneurismi della carotide interna, gli infarti chiasmatici, le lesioni demielinizzanti come la neurite ottica chiasmatica o una stenosi bilaterale della carotide.

Altre possibili cause e conseguenze delle lesioni chiasmatiche

Altre possibili cause di lesioni chiasmatiche sono dilatazioni aneurismatiche di uno dei vasi poligono di Willis, infiammazioni e infezioni (ad esempio mucocele del seno sfenoidale frontale, sarcoidosi, tubercolosi, sifilide), traumi cranici (come nel caso riportato nell’articolo n. 1: un cinquantenne che in seguito a un incidente automobilistico ha subito una frattura estesa dall’orbita destra alla sella turcica con conseguente emianopsia bitemporale) e la sindrome della sella vuota, legata a un’erniazione dello spazio subaracnoideo all’interno della sella turcica che può determinare un allargamento della sella stessa e un appiattimento dell’ipofisi.

Le alterazioni del campo visivo sopra descritte sono tipiche di lesioni della porzione centrale del chiasma ottico, ma se la lesione avviene più anteriormente o più posteriormente l’esito può essere differente:

• se la lesione è anteriore possono essere coinvolte le fibre provenienti da un occhio prima dell’ingresso nel chiasma e, nello stesso lato, le fibre inferonasali provenienti dall’altro occhio, che sono ospitate proprio nella porzione anteriore del chiasma ottico. In questo caso si manifesterà uno scotoma, spesso centrale, nell’occhio dallo stesso lato della sede della lesione e un difetto superotemporale controlaterale e si parlerà in questo caso di scotoma giunzionale (Fig. 3, caso 2);
• se la lesione è posteriore è probabile che siano coinvolte le fibre maculari, che decussano appunto nella porzione posteriore del chiasma. In tal caso si origina un difetto perimetrico paracentrale bitemporale (Fig. 3, caso 4). Se la lesione dovesse estendersi al tratto ottico darebbe luogo inoltre a un’emianopsia omonima controlaterale al lato della lesione (Fig. 3, caso 5).

L’articolo si concentra sulle alterazioni del campo visivo dovute a lesioni chiasmatiche; vale comunque la pena di elencare brevemente altre possibili conseguenze:

• oculari e visive: riduzione del visus, desaturazione dei colori percepiti, iporeflessia pupillare alla luce, pallore settoriale o diffuso della papilla ottica (specie se la lesione perdura da tempo), diplopia binoculare e alterazioni dei movimenti oculari dovute a paralisi del III, IV o VI nervo cranico per compressione o invasione del seno cavernoso e, talvolta, nistagmo nel caso di tumori sovrasellari;
• extra-oculari: cefalea, idrocefalo (se la lesione comprime il terzo ventricolo) e, nei casi di adenoma ipofisario secernente, disfunzioni endocrine variabili a seconda dell’ormone prodotto.

In conclusione

Le lesioni del chiasma ottico possono causare diverse alterazioni del campo visivo. L’alterazione più comune è l’emianopsia eteronima bitemporale, che riguarda le metà esterne dei campi visivi dei due occhi. Altre forme meno comuni includono l’emianopsia eteronima binasale e gli scotomi giunzionali. I tumori sono le cause più frequenti di lesioni chiasmatiche, ma anche aneurismi, infarti, lesioni demielinizzanti e traumi cranici possono causare tali disturbi.

Oltre alle alterazioni del campo visivo, possono verificarsi altri sintomi come riduzione del visus, desaturazione dei colori, iporeflessia pupillare, pallore della papilla ottica, diplopia, cefalea e disfunzioni endocrine. La comprensione di tali lesioni e dei loro effetti è fondamentale per la diagnosi e il trattamento adeguato.

Bibliografia essenziale

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2. Schiefer U, Isbert M, Mikolaschek E et al. (2004), Distribution of scotoma pattern related to chiasmal lesions with special reference to anterior junction syndrome. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol 242, 468-477
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5. Trevino R (1995), Chiasmal syndrome. J Am Optom Assoc, 66(9):559-7
6. [1] Affiliazione: Minerva Vision Care (Siracusa) – email: meneghini@minervavisioncare.it