Trattamenti per l’emianopsia

Sommario

Il termine emianopsia deriva dal greco: “emi” (metà) + “an” (senza) + “opsia” (vista).
Per definizione, quindi, il termine emianopsia fa riferimento a un deficit della vista caratterizzato dalla compromissione di metà campo visivo. La perdita di metà del campo visivo può riguardare la metà destra o sinistra (emianopsia laterale o verticale) oppure la metà superiore o inferiore (emianopsia altitudinale o orizzontale).

Eziologia: le cause dell’emianopsia

L’eziologia di questo disturbo è imputabile a lesioni delle vie ottiche provocate da diverse condizioni patologiche.

“L’emianopsia è causata da una lesione o da una compressione a qualsiasi livello delle vie ottiche. Questi eventi possono compromettere, infatti, la normale trasmissione dei segnali bioelettrici dalla retina alla corteccia cerebrale visiva.” ¹

La maggior parte delle cause sono imputabili a una compressione delle vie ottiche: analogamente a quanto avviene quando si schiaccia un tubo dell’acqua, il segnale bioelettrico non passa più (o passa solo in parte) se un nervo o un’area cerebrale è compressa.

Le lesioni più frequenti sono quelle di natura vascolare (ischemie, emorragie, aneurismi); possono causare una compressione al nervo ottico, inoltre, anche lesioni neoplastiche (es tumori cerebrali), infiammatorie, demielinizzanti e traumatiche. 

Classificazione delle lesioni al nervo ottico

L’emianopsia può essere classificata in base alla sede della lesione oppure in base al deficit campimetrico.

Sede della lesione

L’immagine sottostante mostra la regola di una lesione chiasmatica a tutto spessore.

La lesione può essere di tre tipologie:

• prechiasmatica: interessa il tratto delle vie ottiche compreso tra il bulbo oculare e il chiasma, punto in cui i nervi ottici di entrambi gli occhi si incontrano e incrociano parte delle fibre. L’immagine descrive una cecità dell’occhio di destra: l’occhio di sinistra trasmette informazioni, l’occhio di destra no. Per semplificare la spiegazione, l’occhio è presentato come completamente cieco (situazione che potrebbe avvenire in caso di nervo resecato);

• chiasmatica: visto lo spazio che occupa il nervo ottico e le dimensioni del chiasma, a seconda della causa della lesione chiasmatica, potrebbero essere coinvolte le fibre anteriori o le fibre posteriori, che potrebbero dare dei risultati di lesione non sempre omogenei;
• retrochiasmatica o postchiasmatica: lesioni che interessano le vie nervose comprese tra il chiasma e la corteccia cerebrale; proseguendo posteriormente al chiasma ottico, il campo visivo è lateralizzato: le due porzioni (nasale e temporale) si spostano dallo stesso lato,
• ciò si traduce in una proiezione campimetrica opposta (lesione emianopsica dallo stesso lato del campo visivo).

Nella parte finale, quando siamo in prossimità della corteccia occipitale, la forma di emianopsia che osserviamo prevede un risparmio centrale (maculare), perché la distribuzione delle fibre centrali è molto profonda sulla corteccia e la maggior parte delle lesioni risparmiano quest’area.

L’incrocio (cd. decussazione) dei due nervi ottici al livello del chiasma ottico comporta la proiezione dell’informazione (immagine) del campo visivo di destra sul nervo ottico di sinistra e viceversa. La distribuzione delle fibre consente quindi la lateralizzazione (differenziazione per struttura o funzione del nervo), la visione binoculare ed il risparmio di aree: la distribuzione delle fibre consente ad una lesione di non coinvolgerlo tutto; se il nervo ottico fosse compatto come è a livello orbitario, l’effetto finale sarebbe una cecità immediata in qualunque tratto del nervo.

Decussazione e lateralizzazione impediscono un danno esteso.

Deficit campimetrico

Le emianopsie si distinguono in:

• omonime se riguardano lo stesso lato del campo visivo (perdita delle due metà esterne del campo visivo, ossia bitemporali, oppure quelle interne, cioè binasali)
• eteronime se riguardano lati opposti del campo visivo (perdita delle due metà sinistre o destre del campo visivo).

Malattie associate all’emianopsia

Le malattie che si possono associare all’emianopsia sono le seguenti (elenco indicativo e non esaustivo):

• Aneurisma carotideo
• Aneurisma cerebrale
• Ictus
• Ischemia cerebrale
• Attacco ischemico transitorio (TIA)
• Emorragia cerebrale
• Meningite
• Traumi
• Tumori cerebrali
• Tumori dell’ipofisi
• Sclerosi multipla

Tipi particolari di emianopsia

Emianopsia temporanea

È importante fare una distinzione tra l’emianopsia permanente e temporanea.

L’emianopsia temporanea non necessariamente è indicativa di una lesione anatomica e può presentarsi, ad esempio, nel corso di un’aura visiva emicranica.

Neglect

Il Neglect è una sindrome neuropsicologica caratterizzata dall’incapacità da parte del paziente di percepire o prestare attenzione a oggetti, persone, rappresentazioni, collocati in un emicampo visivo (solitamente controlaterale alla lesione) e di agire in quel lato dello spazio.

Per approfondimenti si consiglia la lettura dai Neglect: cos’è, come riconoscerlo, come curarlo.

Quadrantopsia

Infine, esiste anche la possibilità di una quadrantopsia o emianopsia quadrantica, cioè la perdita di un solo quadrante del campo visivo. 

Anche se la quadrantopsia non è assimilabile alla definizione di emianopsia, è opportuno ricordarla tra i sintomi delle lesioni alle vie ottiche ed immetterla in una classificazione.

Implicazioni nella vita quotidiana

Le lesioni alle vie ottiche comportano una minorazione che può provocare disabilità e handicap.
Il paziente potrebbe accusare problemi di mobilità ed orientamento.

Un gran numero di persone con deficit campimetrico dichiara difficoltà a:

• scendere le scale
• afferrare oggetti
• coordinare i movimenti oculo-motori, a causa della frequente perdita associata della visione tridimensionale.

Notare che, in caso di coinvolgimento della regione maculare, il paziente avrà difficoltà anche a svolgere attività di letto-scrittura.

Maggiori informazioni sugli aspetti psicologici saranno trattati nei prossimi articoli.

Diagnostica strumentale e terapia

La valutazione campimetrica (del campo visivo) ci consente di fare una diagnosi approssimativa della sede della lesione.

L’approccio terapeutico varia ovviamente in base alla causa riconosciuta: ad esempio, in caso di un tumore si può procedere ad asportazione chirurgica dello stesso, mentre in caso di aneurisma si può ricorrere alla neurochirurgia vascolare.

Se la morte delle cellule nervose delle vie ottiche non si è già verificata, è probabile che dopo l’intervento, la condizione di emianopsia sia solo un brutto ricordo.

In alcuni casi, purtroppo, pur intervenendo chirurgicamente in tal senso, il danno risulta irreversibile ed è quindi impossibile “recuperare” la porzione di campo visivo perduta.

Riabilitazione dell’emianopsia

La riabilitazione gioca un ruolo importante nel recupero visivo.

Studi sull’apprendimento percettivo dimostrano che allestire un ambiente propedeutico a stimolare il lato affetto, cioè, posizionare letto, sedie, tavolo in modo che il paziente tenga conversazioni e trattamenti dalla parte colpita, sono delle valide terapie di riabilitazione.

Il miglioramento della visione nella metà del campo affetto segue una sequenza che inizia dalla percezione luminosa e continua con la percezione del movimento, poi della forma e infine del colore.

Esistono tre tipi di riabilitazione dell’emianopsia, tutti caratterizzati dalla costante ripetizione di esercizi visivi:

1. terapia ottica (optical therapy)
2. terapia compensativa (eye-movement therapy)
3. terapia restitutiva (vision restoration therapy)

I primi due (optical ed eye-movement therapy) cercano di compensare il deficit del campo visivo, il terzo di recuperarlo (vision restoration therapy).

Cambiamenti nell’attività neuronale sono stati descritti in pazienti con emianopsia a seguito di lesioni ischemiche della corteccia visiva. Questa riorganizzazione può facilitare la compensazione della funzione visiva persa che raramente viene completamente ripristinata.

È stato dimostrato che il miglioramento dei movimenti oculari esplorativi con un addestramento appropriato può compensare il danno visuo-percettivo durante le attività della vita quotidiana.

La doppia stimolazione visiva e uditiva offre possibilità di recupero non raggiungibili con sistemi basati sulla sola terapia ottica.

Studi clinici su oltre 200 pazienti, anche non collaboranti, hanno dimostrato il raddoppio delle abilità visive dei pazienti con emianopsia con 1 ora al giorno non continua di terapia, in soli 20 giorni. In questi casi è stato dimostrato un aumento medio della velocità di lettura del paziente del 50% e fino al 100% dopo 4 mesi. Tale miglioramento rimane stabile nel tempo. ¹²

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Bibliografia

1. Agenzia internazionale per la prevenzione della cecità-IAPB Italia onlus ovvero Sezione italiana della IAPB (https://iapb.it/emianopsia/#:~:text=La%20maggior%20parte%20delle%20cause,segnale%20passa%20solo%20in%20parte)
2. Training Cognitivo: Neglect: il lato oscuro del mondo (https://www.trainingcognitivo.it/neglect-il-lato-oscuro-del-mondo/)
3. Visual impairment following stroke: do stroke patients require vision assessment? Age and Ageing, Volume 38, Issue 2, March 2009 (https://academic.oup.com/ageing/article/38/2/188/16402)
4. V isual Field Defects after Stroke: A Practical Guide for GPs. Australian Family Physician (https://search.informit.org/doi/abs/10.3316/INFORMIT.190560378671632)
5.  La riabilitazione dei deficit centrali di campo visivo (https://www.researchgate.net/publication/294889236_La_riabilitazione_dei_deficit_centrali_di_campo_visivo)
6. Eye-movement training-induced plasticity in patients with post-stroke hemianopia (https://link.springer.com/article/10.1007/s00415-009-5005-x)
7. La riabilitazione visiva dell’emianopsia: dal training psicofisico alla stimolazione elettrica (https://thesis.unipd.it/handle/20.500.12608/29454)
8. Developmental Eye Movement Test: reliability and symptomatology (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16038866/)
9. Vision Restoration Therapy (VRT) Efficacy as Assessed by Comparative Perimetric Analysis and Subjective Questionnaires (https://content.iospress.com/articles/restorative-neurology-and-neuroscience/rnn00297)
10. Fondazione Veronesi: Ictus cerebrale, la riabilitazione per recuperare la vista (https://www.fondazioneveronesi.it/magazine/articoli/neuroscienze/ictus-cerebrale-la-riabilitazione-per-recuperare-la-vista)
11. Treccani: quadrantopsia (https://www.treccani.it/enciclopedia/quadrantopsia_%28Dizionario-di-Medicina%29/)
12. Visual search improvement in hemianopic patients after audio-visual stimulation (https://academic.oup.com/brain/article/128/12/2830/420505)