Riabilitazione dell’emianopsia con segmenti prismatici

Le limitazioni dell’estensione del campo visivo possono avere un notevole impatto sulle attività della vita quotidiana, sulla mobilità e sull’autonomia. Inoltre, possono ridurre la capacità di evitare ostacoli, aumentando il rischio di cadute.

Lenti prismatiche sono state proposte da decenni come un modo per aiutare le persone con tali problemi di vista. Questi comprendono visione monoculare, campo visivo a tunnel, emianopsie e altre alterazioni campimetriche. Le lenti prismatiche riconducono parte della scena che non può essere vista entro la porzione funzionale del campo visivo.

Questo articolo si concentrerà su alcune strategie riabilitative per trattare le emianopsie omonime complete. In questo caso, il paziente non è in grado di percepire gli stimoli dalla parte destra o sinistra del campo visivo relativo a entrambi gli occhi.

I primi approcci della storia

Tra i primi approcci in quest’ambito rientra l’utilizzo di prismi gemellati a tutto campo: si antepongono a entrambi gli occhi lenti prismatiche con base concorde al lato deficitario, spostando così l’intera scena in direzione opposta al lato non visto.

Il prezzo del guadagno nel lato emianoptico è tuttavia una perdita della stessa entità nel lato sano; inoltre il paziente, per poter fissare gli stimoli provenienti dal lato emianoptico deve ruotare lo sguardo in direzione opposta, negando la funzione di normalizzazione dei movimenti oculari che l’approccio riabilitativo dovrebbe avere. Anche l’utilizzo monoculare non è esente da difetti insormontabili, legati in particolare alla diplopia (la stessa immagine vista con localizzazioni differenti) e alla confusione (immagini diverse viste in sovrapposizione) centrali.

Per ovviare in parte a questi problemi si è proposta l’applicazione di prismi solo sulla porzione di lente orientata verso il lato non visto dal paziente. Tuttavia si introduce così uno scotoma (cioè una zona nascosta alla visione) pericentrale di notevole estensione in prossimità dell’apice del prisma.

I segmenti periferici

Una valida strategia per garantire una visione centrale singola e limitare l’esperienza di diplopia e confusione ad aree periferiche è l’utilizzo di segmenti prismatici periferici; il tipo di deficit perimetrico determinerà il posizionamento del segmento e l’orientamento della sua base.

Dato che solitamente i pazienti beneficiano di uno spostamento rilevante dell’immagine, il potere richiesto è elevato; per ragioni di realizzabilità tecnica, di leggerezza e di sicurezza della lente i segmenti vengono pertanto realizzati con prismi di tipo Fresnel (una modalità costruttiva che, tramite la giustapposizione di porzioni prismatiche adiacenti di piccole dimensioni, consente di raggiungere poteri diottrici elevati con ridotti spessori della lente, seppur riducendo la qualità ottica dell’insieme).

Nel seguito si esaminerà la soluzione proposta dal Prof. Eliezer Peli (Schepens Eye Research Institute e Harvard Medical School), che segue i princìpi appena delineati e la cui validità è stata confermata da diversi trial clinici. I segmenti utilizzati, applicabili in forma di adesivo (press-on) alla lente o da inserire in un alloggiamento ricavato nella lente stessa, hanno dimensioni approssimative di 35 mm x 15 mm e un potere di 40Δ o 57Δ, consentendo rispettivamente uno spostamento dell’immagine di circa 20° e 30°.

L’applicazione avviene normalmente davanti all’occhio corrispondente al lato deficitario corrispondente al lato deficitario con base rivolta verso lo stesso lato, anche se viene ammessa la possibilità di un’applicazione bilaterale.

Come anticipato, i segmenti vengono applicati in posizione periferica, in modo da ridurre l’impatto dei fenomeni di diplopia e confusione: nella configurazione più frequente si utilizzano un segmento superiore e uno inferiore, allineati verticalmente alla pupilla con sguardo in posizione primaria, quando cioè il paziente guarda diritto davanti a sé.

La quota alla quale vengono applicati i due segmenti è determinata dalla minima distanza dalla pupilla che non comporta, durante la deambulazione, diplopia/confusione centrale rilevante né notevoli modifiche posturali del capo. Solitamente un compromesso ideale si ottiene distanziando ciascun segmento di 6 mm dal centro pupillare.

Il fatto che la scelta del corretto posizionamento venga svolta secondo le modalità di deambulazione del paziente ricorda che la principale applicazione di questi ausili è consentire un miglioramento nella mobilità; anche la scelta di applicare entrambi i segmenti o solo uno dei due dipende dal tipo di ostacoli che il paziente si troverà più probabilmente a incontrare nella vita quotidiana. L’ausilio non è invece indicato per l’utilizzo durante l’esecuzione di compiti statici e la lettura.

L’uso dei segmenti prismatici di Peli può aumentare la visione in termini di estensione del campo visivo misurata attraverso la perimetria binoculare, ma la loro efficacia dipende dal programma riabilitativo che li accompagna. Ci sono prove che mostrano un vantaggio rispetto al placebo in alcuni studi randomizzati e su ampia scala.

Innanzitutto il paziente va istruito a guardare sempre attraverso la zona della lente priva di prismi: l’azione dei segmenti prismatici deve rimanere periferica e consiste nel sovrapporre all’immagine principale una seconda porzione (confusione periferica) proveniente dalla porzione cieca del campo visivo, in grado di avvertire il paziente dell’approssimarsi di qualche ostacolo o stimolo di suo interesse (Figura 1).

Questo stimolo andrà eventualmente ricercato non guardando attraverso il prisma, ma spostando capo e occhi in modo che per la visione centrale venga sempre utilizzata l’area non prismatica della lente.

Poiché il prisma suggerisce una posizione errata dello stimolo, un altro passo nella riabilitazione è istruire il paziente a compensare questo errore. Ciò si fa ripetutamente con lo sguardo e il tocco, in modo da attribuire allo stimolo la sua posizione corretta.

Il paziente va infine accompagnato in una fase di familiarizzazione all’utilizzo dell’ausilio durante la deambulazione, anche in presenza di ostacoli e gradini.

Spesso le fasi riabilitative sopra descritte vengono eseguite prima con il solo segmento superiore, rimandando a un secondo momento l’applicazione di quello inferiore, che può comportare un adattamento meno immediato. Poiché è possibile che si debbano attuare piccole modifiche nel posizionamento dei segmenti prismatici e per altri fattori, tra cui quello economico, è preferibile procedere con i segmenti press-on in una prima fase e, dopo almeno 6 settimane di adattamento, valutare l’opportunità di soluzioni definitive e più performanti dal punto di vista ottico.

In conclusione

I segmenti prismatici periferici rappresentano una valida strategia riabilitativa nelle emianopsie e risolvono alcune delle problematiche legati ad approcci con lenti prismatiche più antiquate.

A partire dai segmenti prismatici appena descritti sono state introdotte e sono in fase di ulteriore studio altre soluzioni per consentire ad esempio:

• l’utilizzo durante la guida – dove questa è consentita per soggetti con limitazioni del campo visivo dell’entità descritta – con un orientamento obliquo della base dei prismi per consentire una migliore visione dell’area del parabrezza;
• un più ampio spostamento dell’immagine, per l’individuazione di stimoli più periferici, tramite diverse soluzioni ottiche (come prismi multi-periscopici).

Si conclude sottolineando come questo approccio sia un ottimo esempio di come, nell’utilizzo degli ausili ottici in ipovisione, il migliore risultato possa essere raggiunto soltanto quando lo studio ottico dell’ausilio, la prescrizione e la fase riabilitativa e di addestramento vengono armonizzate tra loro.

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